Schneiderman Anuncia Acuerdo Con Emblem Health Por No Ofrecer Cobertura Para Jóvenes Adultos Y Negar Injustamente Reclamaciones Por Tratamiento Médico

A EmblemHealth se le requiere ofrecer reincorporación de cobertura a más de 8.000 adultos jóvenes y pagar aproximadamente $90,000 en reclamos rechazados

Schneiderman: Mi oficina está comprometida a proteger los derechos de atención de salud de los jóvenes adultos

NUEVAYORK - Después que una investigación reveló violaciones generalizadas de la ley de Nueva York que requieren a los aseguradores de salud ofrecer a los jóvenes la continuación de cobertura de salud en las políticas de sus padres, el Fiscal General Eric T. Schneiderman anunció hoy que su oficina ha llegado a un acuerdo con EmblemHealth, Inc. ("Emblema"), una compañía de seguros de salud que ofrece cobertura a 3,4 millones de neoyorquinos, a través de su Grupo Health Incorporated ("GHI") y el Plan de Seguro de Salud de Nueva York ("HIP"). El acuerdo requiere que EmblemHealth ofrecer el restablecimiento de la cobertura de salud a más de 8.000 adultos jóvenes cuya cobertura fue rescindido injustamente, y al pago de aproximadamente $ 90,000 en reclamaciones denegadas.

"La gente de Nueva York reconoce que los adultos jóvenes necesitan cobertura de salud de calidad y asequible, lo cual incluye tener la opción de permanecer en el seguro de sus padres mas allá de los  20 años," dijo el Fiscal General Schneiderman. "Este acuerdo envía un mensaje a las compañías de seguros que quieren hacer negocios en Nueva York: proporcionar cobertura de salud a los neoyorquinos también significa seguir las reglas y cumplir las leyes de nuestro Estado, que son a menudo más fuerte que las regulaciones federales".

A raíz deuna denuncia presentada por un miembro al que se le negaron los beneficios de salud de su hija adulta, porque su cobertura había terminado cuando ella cumplió 26 años, la el Buró de Asuntos de Salud del Fiscal General Schneiderman llevó a cabo una investigación sobre el cumplimiento por parte del Emblem con la edad establecida en la Ley de Nueva York fijada en de 29 años, que exige que las aseguradoras de salud ofrecer cobertura de salud continuada a los hijos de los miembros del plan hasta que cumplan 30 años de edad. La Ley federal de Asistencia Asequible establece que las familias pueden mantener a sus hijos en la póliza de salud de la familia hasta que cumplan 26 años. La ley de Nueva York asegura que las familias puedan seguir cubriendo sus hijos hasta que cumplan 30.

La investigación del Buro de Asuntos Salud de la Fiscalía Generalreveló que ni el miembro de HIP, ni su hija, recibieron un aviso de terminación del Emblem, ni tampoco recibieron ninguna notificación de sus derechos, en virtud de la Ley  Edad 29 de Nueva York, para continuar la cobertura de salud de la hija. Poco después de cumplir 26 años, la hija recibió tratamiento hospitalario, pero semanas más tarde, Emblem negó la cobertura, afirmando que ella no tenía seguro en el momento de su hospitalización. Como resultado de ello, el cliente se vio obligado a pagar $1,000 de su bolsillo para el tratamiento de su hija adulta, y recibió facturas adicionales por un total de $4,000.

La investigación mostró queEmblem no envió cartas exigidas por la ley a más de 8.000 miembros del entre 2010 y 2012. De estos miembros, casi 1,000 ni siquiera fueron notificados que se había puesto fin de la cobertura.

La investigación revelóademás que Emblem negó aproximadamente 175 reclamos de 105 miembros que no recibieron la debida notificación denominada como “Age 29”, por un total aproximado de $90.000 en tratamientos médicos no reembolsados.

EmblemHealthse ha comprometido a enviar cartas a los miembros afectados que ofrecen reintegrar a la cobertura, volver a procesar y pagar todos los créditos impagados de los miembros que no recibieron adecuada notificación “Edad 29” y que Emblem había denegado debido a la falta de cobertura. Con base en la información proporcionada por Emblem, se prevé que Emblem ofrecerá reincorporación a aproximadamente 8.300 miembros, y pagará aproximadamente 175 reclamos de 105 miembros, un total aproximado de $90.000 dólares en tratamientos médicos no reembolsados​​.

Debido a lanaturaleza de su empleo y la economía inestable, los adultos jóvenes a menudo no reciben sus beneficios de la salud, y comprenden alrededor de un cuarto de la población sin seguro médico del estado de Nueva York. Muchos adultos jóvenes han podido obtener la cobertura de salud en los planes de salud de sus padres como consecuencia de la Ley de Asistencia Asequible Federal y la Ley Edad 29 de Nueva York. Pero sin previo aviso de sus derechos en virtud de la Ley de Edad 29, los adultos jóvenes de Nueva York se han enfrentado tienen opciones para la cobertura de salud. Los planes de salud actualmente disponibles en el sitio NY Estado de la Salud, el Mercado Oficial para Planes de Salud del Estado, ofrecen a los adultos jóvenes opciones adicionales.

La Ley Edad 29de Nueva York, promulgada en 2009, extiende la disponibilidad de cobertura de seguro de salud para los adultos jóvenes hasta la edad de 29 años, bajo las pólizas de sus padres. Bajo la opción Adulto Joven, las aseguradoras deben proporcionar: (i) la notificación por escrito a los miembros del grupo en cada certificado de cobertura en relación con el derecho a comprar la cobertura de continuación de sus hijos mayores de edad dentro de los sesenta (60) días después de la terminación de la cobertura del hijo adulto, dentro de los sesenta (60) días después de calificar como un hijo adulto, o durante  un período de inscripción abierta de (30) días, y (ii) una notificación por escrito de una fecha próxima terminación al menos con sesenta (60) días de anticipación a la fecha en que el adulto joven cubierto por la póliza de los padres tendría cobertura termina cuando se alcanza la edad máxima para la cobertura. N.Y. § § 3221 (r) (2) (G); 4305 (l) (2) (G).

Según el acuerdo,EmblemHealth se someterá también a la supervisión y una auditoría independiente, y pagará $100.000 dólares a la oficina del Fiscal General como pena civil.

Lainvestigación de este asunto se llevó a cabo por el Fiscal Auxiliar Michael D. Reisman, bajo la supervisión de la Jefa de la Unidad de Asuntos de la Salud  Lisa Landau y  el Fiscal General Ejecutivo Adjunto para la Justicia Social Alvin Bragg.

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